(재)삼구복지재단과 함께 하는 재단법인 행복세상

2021 행복동행 장학지원금 신청서

성 명
학교명∕학년
휴대폰번호 *부모님 연락처 표기
주 소 *우편수령 가능한 주소
E-mail *부모님 메일 시 표기
생년월일∕성별
다문화가정 여부 * 다문화가정 참가자의 경우, 부모님 국적 기재	Yes □ No □	부모님 국적 (또는 귀화 전 국적)

[개인 정보 수집·활용 및 제3자 제공동의]

1. 정보 조회·제공·활용 목적 및 범위: 본인(14세 미만 신청자는 부모 등 대리인 날인 또는 서명 필수)은 재단법인 행복세상이 진행하는‘2021 행복동행 장학지원금’신청자로서 개인정보보호에관한법률 제15조 1항의 개인정보의 수집·이용 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

2. 개인 정보 수집의 목적 및 이용 방법: ① 정보를 제공받는 자: 재단과 사업 관련 기관 및 후원기관 ② 목적: 신청 자격 확인 및 본 사업 관련 연락 및 통지 ③ 수집 개인정보 항목: 신청서에 기록된 모든 정보 ④ 개인정보 제공 및 이용기가니 동의일로부터 2년간, 단 기간 이후라도 업무 처리 및 법령 상 의무 이행을 위하여 필요한 범위 내에서 보유 가능

3. 미동의 시: 본 사업 신청자로 신청할 수 없음

4. 기타: 제출한 개인 정보는 목적 이외의 다른 용도로 사용되지 않음. 다문화가족 자녀임을 증명하는 가족관계부 등 다문화가족을 증명할 수 있는 서류 제출 필요.

5. 본인은 위 사실을 확인하고 본인의 권리에 대하여 이해하고 아래에 서명합니다.

위 상기인은 (             )의 추천을 받아 행복동행 장학지원금을 신청합니다. ※첨부: 다문화가족 증빙서류 사본, 본인 명의 계좌 사본

2021년    월    일

신청자:              (서명or인)

□ 작성한 신청서는 추천 단체에 첨부 서류와 함께 제출해주십시오.

□ 문의☎ 재단법인 행복세상 02-558-0001, 강승구 사무총장 010-9521-0111